Вітаємо!

Основною метою інтернатури є формування  професійної компетентності для забезпечення готовності лікарів-інтернів до самостійної роботи в якості лікаря-спеціаліста за спеціальністю  «Загальна практика-сімейна медицина».
Завдання циклу інтернатури (спеціалізації) – підготовка лікарів загальної практики-сімейних лікарів, відповідно чинних директивних документів і згідно вимог освітньо-кваліфікаційної характеристики лікаря-спеціаліста за спеціальністю «Загальна практика-сімейна медицина», набуття ними професійних практичних навичок і вмінь, формування професійних компетенцій, необхідних для самостійної лікарської діяльності, формування сімейного лікаря, як організатора та координатора лікувально-діагностичної та профілактичної роботи на територіальній дільниці тощо.

МОДУЛІ КУРСУ

ТЕМА. 1. Аномалії рефракції. Хвороби кришталика

I. АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ. Проблема аномалій рефракції є однією з провідних в сучасній медицині. Кількість осіб з міопією неухильно зростає. Аномалії рефракції порушують комфортність життя, обмежують вибір професійної діяльності, можуть спричинити інвалідність по зору або сліпоту. У осіб похилого віку погіршення зору може бути пов’язане з помутнінням кришталика. Останніми десятиріччями в більшості країн світу спостерігається тенденція до підвищення рівня захворюваності на катаракту, що зумовлено збільшенням тривалості життя, а також несприятливим впливом різних факторів навколишнього середовища внаслідок погіршання екологічного стану. Це зумовлює актуальність вивчення етіології, розвитку та лікування аномалій рефракції та захворювань кришталика.

II.       Навчальні цілі заняття:

–     мати уявлення про основи рефракції та рефрактогенез ока у віковому аспекті;
–     вміти перевіряти гостроту зору без корекції та з корекцією;
–     знати механізм акомодації та його значення для зорового сприйняття у осіб різного віку;
–     вміти діагностувати порушення акомодації, проводити профілактику їх виникнення;
–     вміти проводити корекцію пресбіопії при різних видах рефракції;
–     знати можливі ускладнення міопії; вміти проводити профілактику прогресування короткозорості;
–     мати уявлення про механізм розвитку катаракти;
–     знати клінічну симптоматику вроджених та набутих катаракт;
–     знати можливі ускладнення катаракти та механізм їх розвитку;
–     вміти поставити діагноз катаракти, провести диференційний діагноз з глаукомою;
–     вміти визначити тактику лікування в різних стадіях набутої катаракти;
–     мати уяву про сучасні методики оперативного лікування катаракти.

III. Цілі розвитку особистості: виховати відповідальність лікаря загальної практики за правильність встановлення діагнозу, вміння організувати профілактичні заходи для попередження розвитку та прогресування міопії, а також за своєчасне направлення пацієнта на оперативне лікування катаракти.

IV. Міждисциплінарна інтеграція.

V. Зміст теми заняття

Клінічна рефракція – це положення головного фокусу оптичної системи ока відносно сітківки. Вміння визначати клінічну рефракцію ока потрібне лікарю загальної практики, перш за все, для перевірки коригованої гостроти зору пацієнта. Види клінічної рефракції: еметропія, міопія (або короткозорість), гіперметропія (або далекозорість), астигматизм (сполучення в одному оці двох різних видів клінічної рефракції або одного й того ж виду але різних ступенів).

Фізіологічною рефракцією новонароджених є гіперметропія 3-4 діоптрії. В дитячому та молодому віці можлива самокорекція далекозорості за рахунок акомодації – здатності ока посилювати рефракцію завдяки скороченню акомодаційного м’яза та зміні кривизни кришталика. Акомодація дозволяє людині добре бачити на близькій відстані (при читанні, письмі, роботі за комп’ютером). Після 40 років ця здатність починає зменшуватися з причини втрати кришталиком еластичних властивостей, і до 60-річного віку зникає зовсім. Таке явище носить назву «пресбіопія» і потребує корекції окулярами для читання.

При тривалій роботі на близькій відстані акомодаційний м’яз стомлюється, що може призвести до розвитку астенопії або спазму акомодації. Тривалий спазм акомодації може привести до розвитку істинної (осьової) короткозорості, коли очне яблуко починає розтягуватися у передьо-задньому напрямку. Міопія високого ступеню (понад 6,0 Дптр) може викликати розвиток тяжких ускладнень, найбільш небезпечним з яких є відшарування сітківки.

Після 40 років міопія не розвивається. Міопізація ока у осіб похилого віку зазвичай пов’язана з розвитком катаракти. 

Катаракта – це будь-яке помутніння кришталика. Розрізняють первинну (вроджену та набуту) катаракту, вторинну та ускладнену. Найчастіше зустрічається коркова (вікова, сіра, стареча) катаракта, в перебігу якої виділяють 4 стадії. Основна скарга хворого – на поступове безболісне зниження гостроти зору аж до світловідчуття. При об’єктивному дослідженні в прохідному світлі видно помутніння кришталика різної інтенсивності.

Перша стадія (початкова катаракта) ускладнень не має. Лікування в цій стадії консервативне і полягає в призначенні вітамінних очних крапель (тауфон, катахром, квінакс, вітайодурол), що призупиняють прогресування катаракти. В другій стадії (незріла) катаракта може ускладнюватися вторинною глаукомою. Мінімальна гострота зору в третій стадії (зріла катаракта) – світловідчуття з правильною проекцією світла. Можливі ускладнення четвертої стадії (перезріла катаракта) – вторинна глаукома, дислокації кришталика, увеїт.

Починаючи з другої стадії, лікування оперативне. Якщо у пацієнта є супутня патологія, яка потребує регулярних оглядів очного дна (цукровий діабет, центральна або периферійна дегенерація сітківки, тощо), оперативне лікування може бути рекомендовано в початковій стадії.

Найсучасніший спосіб оперативного лікування катаракти – видалення катаракти за допомогою ультразвуку (факоемульсифікація), яка є хірургією малих розтинів і дозволяє мінімізувати запалення в післяопераційному періоді. Стан ока після видалення кришталика називається афакією. Її ознаки: глибока передня камера, тремтіння райдужки, висока гіперметропія. Найсучасніший метод її корекції – імплантація штучного кришталика. Можлива також корекція окулярами або контактною лінзою.

Диференційний діагноз катаракти проводять із іншими захворюваннями, що призводять до поступового безболісного зниження гостроти зору: глаукома, вікова макулодистрофія. Основною ознакою диференційної діагностики між катарактою та глаукомою є стан полів зору: при глаукомі спостерігається звуження полів зору, переважно з носового боку, а для катаракти воно нетипове. 

Вторинна катаракта – помутніння задньої капсули кришталика після оперативного видалення первинної катаракти. Катаракту, яка розвивається на тлі інших захворювань ока або організму в цілому, називають ускладненою.

Вроджена катаракта не прогресує. Її лікування – лише оперативне. Найоптимальніший термін для оперативного лікування вродженої катаракти – перші 6 міс. життя дитини, що дозволяє запобігти розвитку амбліопії та косоокості на хворому оці.

VI. Матеріали методичного забезпечення заняття

VI.1. Питання для підготовки до заняття:

1.     Види клінічної рефракції, їх клініка, можливі ускладнення.
2.     Акомодація та її механізм.
3.     Астенопії: види, клініка, профілактичні заходи. Гігієна зору.
4.     Спазм акомодації: діагностика, принципи профілактики.
5.     Пресбіопія: причини виникнення, принципи корекції.
6.     Висока прогресуюча короткозорість: клініка, ускладнення та їх профілактика. Заходи по попередженню прогресування міопії.
7.     Клініка, ускладнення вікової катаракти
8.     Методи лікування вікової катаракти
9.     Вроджені катаракти: види, лікувальна тактика
10.    Особливості катаракт токсичних, променевих, при загальних та наслідуваних захворюваннях

VI.2. Професійний алгоритм для забезпечення основного етапу заняття:

VI.3. Матеріали методичного забезпечення самопідготовки:

Прочитайте відповідний розділ за рекомендованою літературою. Уважно перегляньте алгоритм курації хворого; з’ясуйте, чи володієте Ви усіма методиками, необхідними для обстеження пацієнта. За необхідності – повторіть відповідний розділ підручника. Проведіть самоконтроль знань за наведеними тестами. Після засвоєння теми перечитайте ще раз навчальні цілі заняття. Якщо будь-яка із цілей залишилася для Вас незрозумілою, поверніться до відповідного розділу теми.

VII. Рекомендована література
а)  основна
1.    Офтальмологія — Навч. посібник за ред. А.О.Ватченко, М.М.Тимофєєва. 2-е видання, перероблене та доповнене (електронний варіант) — 2012 р. – 200 с.
2.    Офтальмологія: підручник під ред. Г.Д.Жабоєдова, Р.Л.Скрипник. – К.: Медицина, 2011. -424 с.
3.    Офтальмологія: практикум – Навч. посібник – Г.Д. Жабоєдов, В.В. Кірєєв.-К.: Медицина, 2012. – 280 с.
4.    Офтальмологія в практиці лікаря загального профілю (сімейного лікаря): навчально-методичний посібник / С. О. Риков, М. М. Сергієнко, В. А. Еміліт [та ін.]. – К., 2010. – 143 с. 
б. додаткова
1.    Веселовская З.Ф. Катаракта. – Киев: Книга плюс, 2002. – 204 с.
2.    Орлова Н.С., Осипов Г.И. Коррекция зрения. – НГМУ, 2015. – 232 с.

1.     Клінічна рефракція ока – це:
A.    заломлююча сила рогівки
B.    заломлююча сила кришталика
C.    заломлююча сила всіх оптичних середовищ
D.    положення головного фокусу по відношенню до сітківки

2.     Міопія характеризується
A.    надлишковим заломленням оптичних середовищ ока і збільшенням передньо-заднього розміру ока
B.    надлишковим заломленням оптичних середовищ ока і зменшенням передньо-заднього розміру ока
C.    слабким заломленням оптичних середовищ ока і збільшенням передньо-заднього розміру ока
D.    слабким заломленням оптичних середовищ ока і зменшенням передньо-заднього розміру ока

3.     Гіперметропія характеризується
A.    надлишковим заломленням оптичних середовищ ока і збільшенням передньо-заднього розміру ока
B.    надлишковим заломленням оптичних середовищ ока і зменшенням передньо-заднього розміру ока
C.    слабким заломленням оптичних середовищ ока і збільшенням передньо-заднього розміру ока
D.    слабким заломленням оптичних середовищ ока і зменшенням передньо-заднього розміру ока

4.     При міопії найдальша точка ясного зору знаходиться
A.    в нескінченності
B.    за оком
C.    перед оком
D.    на сітківці ока

5.     При гіперметропії найдальша точка ясного зору знаходиться
A.    в нескінченності
B.    за оком
C.    перед оком
D.    на сітківці ока

6.     Астигматизм це
A.    наявність в одному оці одного виду рефракції, a в парному оці іншого виду рефракції
B.    різниця в рефракції обох очей
C.    поєднання в одному оці різних видів рефракції або різних ступенів одного виду рефракції

7.     Для спазму акомодації характерно
A.    посилення рефракції на фоні циклоплегії
B.    послаблення рефракції на фоні циклоплегії
C.    зменшення передньо-заднього розміру ока
D.    збільшення передньо-заднього розміру ока

8.     Акомодація ока це
A.    злиття зображень від кожного ока в єдиний зоровий образ
B.    рівність розмірів зображень на сітківці обох очей
C.    здатність до ясного зору на різних відстанях
D.    все перераховане

9.     Фізіологічною рефракцією новонародженого є
A.    міопія 2-3 дптр
B.    еметропія
C.    гіперметропія 3-4 дптр
D.    міопія 4-5 дптр

10.  Пресбіопія характеризується
A.    наближенням найдальшої точки ясного зору
B.    віддаленням найдальшої точки ясного зору
C.    наближенням найближчої точки ясного зору
D.    віддаленням найближчої точки ясного зору

11.  Назвіть найчастіше ускладнення катаракти у гіпермеропів
A.    підвивих кришталик
B.    факогенний увеїт
C.    вторинна глаукома
D.    розрив капсули кришталика

12.  В якому віці найдоцільніше оперувати вроджену катаракту?
A.    перші 6 міс. життя
B.    1 рік життя
C.    2 роки життя
D.    3 роки життя

13.  Для початкової стадії вікової катаракти характерно:
 A.    помутніння кришталика у вигляді спиць
B.    дифузне помутніння кришталика
C.    рідкі мутні кришталикові маси і опущення ядра
D.    дифузне помутніння кришталика без півмісячної тіні від райдужки

14.  Назвіть найсучасніший метод хірургічного лікування катаракти:
A.    кріоекстракція
B.    стандартна екстракапсулярна екстракція
C.    лазерна дисцизія;
D.    факоемульсифікація

15.  Назвіть найоптимальніший спосіб корекції афакії
A.    окуляри
B.    інтраокулярні лінзи
C.    контактні лінзи
D.    ексимер-лазерні операції на рогівці

16.  У хворого 63 років протягом кількох років знизився зір до 0,04. Очі спокійні. Рогівки прозорі. Передні камери очей мілкі. Кришталики дифузно мутні, з перлинним відтінком, є півмісячна тінь від райдужки. Рефлекс з очного дна дуне тьмяний. ВОТ 20 мм.рт.ст. Якого ускладнення слід остерігатися у цього хворого і на цій стадії хвороби?
A.    підвивих кришталика
B.    факогенний увеїт
C.    розрив капсули кришталика
D.    вторинна глаукома

17.  Після медикаментозного мідріазу у дитини 8 міс. життя виявлено помутніння кришталиків у вигляді диска, по краю якого розташовані додаткові помутніння у формі коми. Визначте вид катаракти
A.    поліморфна
B.    повна
C.    веретеноподібна
D.    плівчаста
E.     зонулярна

18.  Пацієнт 70 років скаржиться на поступову безболісну втрату зору лівого ока протягом 10 років. До лікаря раніше не звертався. Гострота зору – світловідчуття з правильною проекцією. Око спокійне. Передня камера глибока. Тремтіння райдужки. Кришталик дифузно–мутний, в ньому видно опущене донизу ядро. Яка стадія вікової катаракти відповідає цьому опису?
A.    стадія початкової катаракти
B.    стадія незрілої катаракти
C.    стадія зрілої катаракти
D.    стадія перезрілої катаракти

19.  Пацієнтка 60 років скаржиться на втрату предметного зору протягом останніх 5 років. Око спокійне. Передня камера мілка. Кришталик дифузно–мутний, з молочним відтінком. Рефлекс з очного дна відсутній. Визначте стадію вікової катаракти
A.    початкова катаракт
B.    незріла катаракта
C.    зріла катаракта
D.    перезріла катаракта

20.  Визначте лікувальну тактику при полярних катарактах:
A.    вітамінні краплі
B.    оперативне лікування
C.    диспансерний нагляд
D.    в лікуванні немає потреби

ТЕМА. 2. Запальні хвороби ока і захисного апарату

I. АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ.  Запальні захворювання захисного та придаткового апарату ока є найбільш поширеними в офтальмологічній практиці. В ряді випадків вони призводять до короткочасного або тривалого погіршання якості життя, а в деяких – до важких ускладнень, що можуть стати причиною сліпоти або навіть смерті хворого. Тому лікар загальної практики повинен мати чітке уявлення про основні нозологічні форми цих захворювань, вміти надавати невідкладну допомогу й проводити профілактичні заходи щодо їх поширення та виникнення епідемічних спалахів.

Запалення рогівки та склери складають близько 25% серед захворювань органу зору і зумовлюють часткову або повну втрату зору у 50% хворих. Рання діагностика і своєчасна невідкладна допомога при цих захворюваннях сприяє збереженню зору й профілактиці інвалідності. Захворювання судинного тракту ока складають 5-25% серед стаціонарної патології органу зору. В багатьох випадках вони мають хронічний рецидивуючий перебіг, призводять до тяжких ускладнень, слабкозорості або сліпоти. Від своєчасної діагностики увеїту та правильно наданої невідкладної допомоги залежить подальша доля хворого.

II. Навчальні цілі заняття:
–     вміти діагностувати блефарит;
–     вміти діагностувати ячмінь та проводити його лікування;
–     вміти діагностувати флегмону повік та надавати невідкладну допомогу;
–     вміти діагностувати гострий кон’юнктивіт ті проводити його лікування;
–     вміти діагностувати гострий та хронічний дакріоцистит у дітей та дорослих;
–     вміти діагностувати гострий дакріоаденіт та надавати невідкладну допомогу;
–     вміти діагностувати флегмону повік та надавати невідкладну допомогу;
–     вміти проводити діагностичні проби при сльозотечі;
–     вміти діагностувати кератит та надавати невідкладну допомогу;
–     вміти проводити флюоресцеїнову пробу та визначати чутливість рогівки спрощеним методом;
–     вміти діагностувати іридоцикліт та надавати невідкладну допомогу.

III. Цілі розвитку особистості: виховати відповідальність лікаря загальної практики за правильність встановлення діагнозу, призначення лікування або надання невідкладної допомоги, своєчасність направлення пацієнта на госпіталізацію.

IV. Міждисциплінарна інтеграція

V. Зміст теми заняття.  Запальні захворювання повік: ячмінь, абсцес та флегмона повіки, блефарит.

Ячмінь – гнійне запалення волосяного фолікулу біля кореня вії. В його перебігу виділяють 2 стадії: інфільтрації та нагноєння. Найкращим методом лікування в стадії інфільтрації є місцеве застосування сухого тепла; також призначають закапування очних крапель з антибіотиками. На стадії формування гнійника прогрівання категорично заборонене. Лікування полягає в закапуванні антибактеріальних препаратів. Спроби видавлювання ячменю категорично протипоказані в будь- якій стадії, оскільки можуть спричинити поширення гнійної інфекції на орбіту та порожнину черепа.

Блефарит – запалення краю повік. Буває простий, лусочковий та виразковий. Причини різноманітні: алергійна реакція, глистна інвазія, цукровий діабет, некоригована гіперметропія (в тому числі пресбіопія), будь-які хронічні вогнища запалення в організмі, патологія шлунково- кишкового тракту. Іноді причиною блефариту є кліщ Demodex. Лікування полягає в усуненні причини, проведенні масажу повік зі спирт-ефірною сумішшю.

Кон’юнктивіт – запалення кон’юнктиви повік та очного яблука. Скарги хворого на почервоніння ока, відчуття «піску». При бактеріальному кон’юнктивіті можливі слизові або гнійні виділення з кон’юнктивальної порожнини. Гострота зору не страждає. Диференційний діагноз між бактерійним та аденовірусним кон’юнктивітом проводять за трьома ознаками: наявність виділень, зв’язок із застудою або переохолодженням, наявність петехіальних крововиливів на слизових ока. Хворі з кон’юнктивітами мають лікуватися амбулаторно у лікаря загальної практики. Наявність кон’юнктивіту є протипоказанням до госпіталізації в очний стаціонар. Специфічні кон’юнктивіти: дифтерійний, гонорейний, трахома.

Дакріоцистит – запалення сльозового міхура. Розрізняють дакріоцистит дорослих і новонароджених. Клініка: слизові виділення біля внутрішнього кута очної щілини, почервоніння ока. Диференційний діагноз проводять з бактерійним кон’юнктивітом за наявністю виділень із сльозової точки при натисканні на сльозовий міхур. Лікування дакріоциститу у новонароджених – зондування; у дорослих – оперативне втручання (дакріоцисториностомія).

Дакріоаденіт – запалення сльозової залози. Потребує ургентної госпіталізації до очного стаціонару. Невідкладна допомога – введення антибіотику широкого спектру дії парентерально.

Кератит – запалення рогівки. Для будь-якого кератиту типова наявність рогівкового синдрому, який включає світлобоязнь, сльозотечу, наявність на рогівці свіжого помутніння. Диференційний діагноз між свіжим і старим помутнінням рогівки проводять за характером меж, кольором та характером поверхні. Лікування кератиту проводиться лікарем-офтальмологом.

Повзуча виразка рогівки – кератит, який викликається диплококами і дуже швидко може привести до перфорації рогівки. Крім ознак рогівкового синдрому, характеризується тріадою симптомів: 1) типовий вигляд виразки; 2) гіпопіон в передній камері; 3) іридоцикліт. Невідкладна допомога: закапати антибіотик, мідріатик; ввести парентерально антибіотик широкого спектру дії, ургентно госпіталізувати в очний стаціонар.

Увеіти – запалення судинної оболонки ока. Поділяються на передні (іридоцикліт – запалення райдужки та війкового тіла) та задні (хоріоідит – запалення власне судинної оболонки ока), що зумовлено окремим кровопостачанням переднього та заднього відділу судинного тракту. Основні ознаки іридоцикліту: скарги на біль в оці, що посилюється вночі та при пальпації війкового тіла, світлобоязнь, сльозотечу. Об’єктивно: на очному яблуці перикорнеальна або змішана ін’єкція, зміна кольору райдужки хворого ока, змазаність малюнку райдужки, звуження зіниці та її млява реакція на світло, задні сінехії, преципітати; болючість при пальпації очного яблука. Можливі ускладнення: вторинна глаукома (найчастіше), катаракта, дистрофія рогівки. Невідкладна допомога при іридоцикліті – закапування в око мідріатиків (1% розчин атропіну сульфату).

 VI. Матеріали методичного забезпечення заняття

VI.1. Питання для підготовки до заняття:

1.     Блефарити: основні етіологічні фактори, види, клінічні прояви, можливі ускладнення, принципи лікування
2.     Ячмінь: етіологія, клініка, можливі ускладнення, лі кувальна тактика
3.     Флегмона повік: етіологія, клініка, можливі ускладнення, невідкладна допомога та лікувальна
тактика
4.     Загальна симптоматика банальних бактеріальних кон’юнктивітів, їх етіологія, принципи
лікування, профілактика
5.     Загальна симптоматика і особливості перебігу аденовірусних кон’юнктивітів, найбільш поширені нозологічні форми, принципи лікування, профілактика епідемічних спалахів
6.     Особливості клінічного перебігу гонобленореї та дифтерійного кон’юнктивіту, принципи лікування, профілактика
7.     Дакріоцистит новонароджених: етіологія, клініка, можливі ускладнення, лікування
8.     Хронічний та гострий дакріоцистит у дорослих: етіологія, можливі ускладнення, лікувальна тактика
9.     Гострий дакріоаденіт: етіологія, клініка, лікувальна тактика
10.   Трахома: класифікація, клініка, ускладнення, принципи лікування, профілактика епідемічних спалахів
11.    Флегмона очниці: етіологія, клініка, ускладнення, невідкладна допомога та лікувальна тактика
12.    Визначення, етіологія кератитів
13.   Загальна семіотика захворювань рогівки (види ін’єкції ока та васкуляризації рогівки, види свіжих та старих помутнінь рогівки, їх диференційна діагностика)
14.    Основні симптоми кератиту
15.    Ускладнення кератитів
16.    Повзуча виразка рогівки: етіологія, клініка, ускладнення, лікувальна тактика
17.    Поверхневі туберкульозні кератити: клінічні особливості, принципи лікування
18.    Глибокі туберкульозні кератити: клінічні особливості, принципи лікування
19.    Паренхіматозний кератит: клінічні особливості, принципи лікування
20.     Особливості герпетичних кератитів
21.   Клініка, принципи лікування найбільш поширених поверхневих (деревовидний) та глибоких (дископодібний, метагерпетичний) форм герпетичних кератитів
22.     Клініка, ускладнення іридоцикліту
23.     Диференційний діагноз іридоцикліту та гострого кон’юнктивіту
24.     Невідкладна допомога та принципи лікування увеiтів
25.     Особливості перебігу увеiтів у дітей

VI.2. Професійний алгоритм для забезпечення основного етапу заняття:

Завдання

Вказівки

1.Оволодіти
методикою
фокального
освітлення

 

1.       Дослідження проводиться в темній кімнаті.
2.       Пацієнт сидить на стільці.
3.       Настільна лампа розташована зліва й спереду від пацієнта на відстані 50-60 см.
4.       Лікар сидить напроти пацієнта, його коліна справа, хворого – зліва.
5.       Лікар великим і вказівним пальцями тримає лупу 13,0 дптр. в 7-8 см від ока пацієнта перпендикулярно до променів світла, які падають на око від лампи, фокусуючи таким чином пучок світла на тому об’єкті, який ним в цей момент оцінюється.
Якщо методика виконана правильно, отримуємо чітко сфокусований,
круглий, яскравий пучок світла.
Нормальні властивості структур:
Рогівка: прозора, гладка, блискуча, сферична, безсудинна.
Передня камера: глибина 3-3.5 мм. волога абсолютно прозора.
Зіниця: по центру райдужки, чорного кольору, кругла,3-4 мм в діаметрі, реакція на світло, акомодацію і конвергенцію жвава.
Райдужка: чіткий малюнок, ажурний вигляд, не має видимих судин.

2.Оволодіти методикою вивертання верхньої повіки

1.      Пацієнт сидить на стільці і дивиться вниз, повіка розслаблена
2.       Великим і вказівним пальцями лівої руки лікар захоплює вії біля їх коренів і відтягує повіку донизу-вперед.
3.       Край великого пальця правої руки лікар кладе на верхню повіку вище хряща й на ньому, як на важелі, вивертає верхню повіку.
4.       Вивернута повіка утримується в такому положенні за вії.

3.Оволодіти методикою промивання кон’юнктивальної порожнини

1.     Пацієнт сидить на стільці, голова його злегка закинута назад.
2.     Великим та вказівним пальцями лівої руки лікар розводить та утримує повіки пацієнта, а правою рукою з спринцівки або шприца, з відстані 2-3см, під тиском, направляє струмінь промивної рідини в склепіння кон’юнктиви.
3.     Тривалість промивання може бути різною в залежності від ситуації.

4.Оволодіти методикою проведення масажу повік

1.     Закапати в кон’юнктивальну порожнину 1-2 краплі анестетика. Повторити процедуру двічі з інтервалом в кілька хвилин.
2.     Обережно відтягти край повіки.
3.     Ввести лопатку очної скляної палички в направленні до склепіння кон’юнктиви.
4.     В місці проекції лопатки скляної палички прикласти до шкіри повіки вказівний або великий палець лівої руки (нігтем до поверхні шкіри).
5.     Здійснити легке надавлювання на край повіки.
6.     Безперервно пересуваючи в процесі масажу скляну паличку, здійснювати, таким чином, масаж повіки вздовж її поверхні.
7.     Провести масаж верхньої та нижньої повіки.
8.     Намотати на кінець скляної палички ватку та змочити її спирт- ефірною сумішшю (70% спирт та медичний ефір в пропорції 1:1).
9.     Ретельно обробити краї повік.

5.Оволодіти методикою
визначення чутливості
рогівки спрощеним методом

1.     Проба проводиться з метою діагностики і диференційної діагностики герпетичних і бактеріальних кератитів.
2.     До ділянки враженої рогівки доторкуються тонким ватним джгутиком і спостерігають за реакцією пацієнта.
3.     Якщо чутливість рогів в зоні поразки збережена, то після дотику пацієнт швидко зімкне повіки, а як відсутня, то пацієнт не відреагує на дотик або реакція буде слабкою.

6.Провести
курацію тематичних
хворих

 

1.     Курація хворих проводиться у відділенні (кератит, іридоцикліт, флегмони повік, хворих очниці, дакріоцистит, дакріоаденіт) або в очному кабінеті поліклініки (кон’юнктивіти, блефарити, ячмінь).
2.     Під керівництвом викладача інтерни збирають скарги, анамнез захворювання, оглядають хворих, вибираючи адекватні методи дослідження, формулюють клінічний діагноз, проводять диференційну діагностику, призначають план лікування, при необхідності планують протиепідемічні заходи.
3.     Після обстеження лі карі-інтерни представляють хворого викладачу, який визначає правильність і адекватність обстеження, діагнозу та лікування, вказує на допущені помилки і оцінює виконану роботу.

VI.3. Матеріали методичного забезпечення самопідготовки:

Прочитайте відповідний розділ за рекомендованою літературою. Уважно перегляньте алгоритм курації хворого; з’ясуйте, чи володієте Ви усіма методиками, необхідними для обстеження пацієнта. За необхідності – повторіть відповідний розділ підручника. Проведіть самоконтроль знань за наведеними тестами. Після засвоєння теми перечитайте ще раз навчальні цілі заняття. Якщо будь-яка із цілей залишилася для Вас незрозумілою, поверніться до відповідного розділу теми.

VII. Рекомендована література

а)  основна
1.     Офтальмологія в практиці лікаря загального профілю (сімейного лікаря): навчально-методичний посібник / С. О. Риков, М. М. Сергієнко, В. А. Еміліт [та ін.]. – К., 2010. – 143 с.
2.     Офтальмологія — Навч. посібник за ред. А.О.Ватченко, М.М.Тимофєєва. 2-е видання, перероблене та доповнене (електронний варіант) — 2012 р. – 200 с.
3.     Офтальмологія: практикум – Навч. посібник – Г.Д. Жабоєдов, В.В. Кірєєв.-К.: Медицина, 2012. – 280 с.
4.     Офтальмологія: підручник /П. А. Бездітко, С. О. Риков, О. П. Вітовська [та ін.]; за заг. ред. П. А. Бездітка. – Харків : Форт, 2012. – 247 с.
б)  додаткова
1.  Рапуано К.Дж., Хенг В. Роговица: атлас / Пер. с англ. под ред. А.А. Каспарова. – Е30ТАР- Медиа, 2010. – 320 с.
2.  Рациональная фармакотерапия в офтальмологии / Егоров Е.А., Алексеев В.Н., Астахов Ю.С. и др.: Под ред. Е.А. Егорова. – Литтерра, 2011. – 1072 с.
3.  Устинова Е.И. Зндогенные увеиты. Избранные лекции для врачей. – Зко-Вектор, 2017. – 204 с.

1.       Хворий скаржиться на помірні гнійні виділення з кон’юнктивальної порожнини обох очей, склеювання повік після сну, відчуття «піску» в очах. При огляді: гіперемія кон’юнктиви повік, перехідних складок. На очному яблуці кон’юнктивальна ін’єкція. Рогівка прозора. При надавлюванні на ділянку сльозового мішка виділень з сльозових точок немає. Який діагноз найбільш імовірний?
A.      блефарит
B.      бактеріальний кон’юнктивіт
C.       аденовірусний кон’юнктивіт
D.      дакріоцистит

2.       У хворого біля краю повіки визначається щільний болючий інфільтрат розміром з горошину. Повіка набрякла, гіперемована. В центрі інфільтрату гнійна пробка. Ваш діагноз?
A.      ячмінь
B.      халязіон
C.       фурункул
D.      блефарит

3.       У дитини на фоні назофарингіту з температурою тіла 380С та збільшення передвушних лімфатичних вузлів має місце гіперемія кон’юнктиви повік, очного яблука. На рогівці поодинокі мілкі інфільтрати. Виділень з кон’юнктивальної порожнини, окрім сльози, немає. Який діагноз найбільш імовірний?
A.        бактеріальний кон’юнктивіт
B.        епідемічний фолікулярний кератокон’юнктивіт
C.         адено-фарінго-кон’юнктивальна лихоманка
D.        дифтерійний кон’юнктивіт

4.       Батьки дитини 2 міс. життя скаржаться на те, що у неї спостерігається постійне сльозостояння в правому оці та помірні слизово-гнійні виділення з кон’юнктивальної порожнини. Об’єктивно: сльозостояння. Легка гіперемія кон’юнктиви повік і очного яблука. При надавлюванні на ділянку сльозового мішка – слизово-гнійні виділення із сльозової точки. Ділянка сльозового мішка не змінена. Про яке захворювання слід подумати в першу чергу?
A.        підгострий бактеріальний кон’юнктивіт
B.        вірусний кон’юнктивіт
C.         гонобленорея
D.        гострий дакріоцистит
E.         дакріоцистит новонароджених

5.       Хворий 40 років скаржиться на почервоніння очей, зниження зору, сльозотечу. Захворів близько 10 днів тому. Об’єктивно: набряк повік. На очних яблуках змішана ін’єкція. Кон’юнктива повік, перехідних складок гіперемована, на ній велика кількість рожевих невеликих поверхневих фолікулів. На рогівці в оптичній зоні монетоподібні інфільтрати. Діагноз?
A.      адено-фарінго-кон’юнктивальна лихоманка
B.      трахома
C.       герпетичний кератокон’юнктивіт
D.      аденовірусний кератокон’юнктивіт

6.       У дитини 12 років мають місце гіперемія, потовщення країв повік, різь в очах. Між коренями вій білуваті лусочки. Діагноз?
A.      гострий кон’юнктивіт
B.      дерматит повік
C.       екзема повік
D.      лусковий блефарит

7.       Назвіть можливі ускладнення ячменю:
A.      флегмона повіки
B.      флегмона очної ямки
C.       тромбоз кавернозного синуса
D.      все перераховане

8.       Виберіть оптимальне лікування гострого бактеріального кон’юнктивіту:
A.      краплі з антибіотиками
B.      краплі з кортикостероїдами
C.       антибіотики системно
D.      інтерферон в краплях
E.       антигістамінні краплі

9.       У пацієнта на фоні етмоїдиту розвинулись гіперемія і набряк повік, екзофтальм, гіперемія очного яблука. Загальний стан середньої важкості. Температура тіла 38,5 град. В крові – лейкоцитоз. Неврологічна симптоматика відсутня. Про яке ускладнення може йти мова?
A.      флегмона повік
B.      гострий дакріоцистит
C.       флегмона очної ямки
D.      тромбоз кавернозного синуса
E.       гнійний менінгіт

10.   Після спроби видавити ячмінь у пацієнта розвинулись гіперемія та набряк повік, гіперемія та набряк кон’юнктиви очного яблука. Положення ока в очній ямці правильне. Температура тіла 38 град. Оптичні середовища, очне дно в нормі. Діагноз?
A.      флегмона повіки
B.      флегмона очниці
C.       тромбоз кавернозного синуса

11.   Для кератиту характерне:
A.      наявність в рогівці інфільтрату або виразки
B.      наявність в рогівці хмаринки, плями або більма
C.       зміна форми рогівки

12.   Для кератиту характерне:
A.      спокійне око
B.      кон’юнктивальна ін’єкція
C.       перикорнеальна ін’єкція

13.   Для свіжого помутніння рогівки характерні:
A.      білий колір, гладка поверхня, чіткі межі, спокійне око
B.      білий колір, шорстка поверхня, нечіткі межі, подразнене око
C.       сірий або жовтий колір, шорстка поверхня, нечіткі межі, подразнене око

14.   Ознаками загрози перфорації рогівки є:
A.      збільшення гіпопіону
B.      посилення інтенсивності ін’єкції ока
C.       зрощення зіниці
D.      поява десцеметоцеле

15.   До ускладнень кератитів відносять:
A.      поява хмаринки, плями або більма
B.      іридоцикліт, вторинна глаукома, перфорація рогівки
C.       все перераховане

16.   Для повзучої виразки рогівки характерні:
A.      інфільтрат у вигляді скупчення точок та штрихів
B.      поверхневі інфільтрати у вигляді вузликів
C.       виразка рогівки з прогресивним та регресивним краями
D.      інфільтрат у вигляді диску

17.   Пацієнт 40 років скаржиться на біль в оці, сльозотечу, зниження зору, відчуття стороннього тіла під повікою. На очному яблуці змішана ін’єкція, на рогівці інфільтрат у вигляді гілки дерева. Чутливість рогівки над інфільтратом знижена. Ваш діагноз?
A.      фліктенульозний кератит
B.      глибокий туберкульозний кератит
C.       сифілітичний кератит
D.      герпетичний кератит

18.   Пацієнт скаржиться на зниження зору лівого ока. 2 міс. тому  око почервоніло та боліло, але до лікаря пацієнт не звертався лікуючись самостійно. При огляді гострота зору 0,2, не коригується. Око спокійне. На рогівці помутніння білуватого кольору з чіткими межами, з блискучою поверхнею, округлої форми, близько 2 мм. в діаметрі. Ваш діагноз?
A.      дисковидний кератит
B.      фліктенульозний кератит
C.       більмо рогівки
D.      пляма рогівки

19.   У хворого на фоні хронічного дакріоциститу почервоніло й заболіло праве око. На очному яблуці змішана ін’єкція. На рогівці інфільтрат жовтого кольору з дефектом тканини в центрі. На дні передньої камери гіпопіон висотою 2 мм. Зіниця 2 мм в діаметрі, на світло реагує мляво. Рефлекс з очного дна тьмяний. Ваш попередній діагноз?
A.      глибокий туберкульозний кератит
B.      дисковидний герпетичний кератит
C.       виразка рогівки
D.      більмо рогівки

20.   Біль в оці, перикорнеальна ін’єкція, преципітати на ендотелії рогівки, вузька зіниця в оці характерні для
A.      іридоцикліту
B.      хоріоідиту            
C.       невриту зорового нерва
D.      кон’юнктивіту

21.   Преципітати – це:
A.      утворення запальних вузликів в райдужці
B.      розвиток дистрофічних вогнищ в рогівці
C.       відкладення клітинних елементів на задній поверхні рогівки

22.   Яке із ускладнень характерно для хоріоїдиту?
A.      вторинна глаукома
B.      ускладнена катаракта
C.       стрічкоподібна дегенерація рогівки
D.      ексудативне відшарування сітківки

23.   Назвіть ускладнення оклюзії зіниці при іридоцикліті
A.      кон’юнктивіт
B.      дакріоцистит
C.       вторинна глаукома
D.      ексудативне відшарування сітківки

24.   Невідкладна допомога при іридоцикліті з позиції лікаря загальної практики полягає в:
A.      інстиляції крапель з антибіотиками
B.      закапування циклоплегіка 1% розчину атропіну
C.       інстиляції капель з кортикостероїдами
D.      системне призначення антибіотиків

25.   Для іридоцикліту характерно:
A.      нормальна зіниця
B.      широка зіниця і відсутність реакції зіниці на світло
C.       вузька зіниця та її млява реакція на світло

26.   Хворий скаржиться на швидку і значну втрату зору після перенесеного грипу. Око спокійне. Оптичні середовища прозорі. На очному дні видне вогнище жовтого кольору, з нечіткими межами, перифокальним набряком сітківки. Імовірний діагноз?
A.      іридоцикліт
B.      панувеїт
C.       пухлина судинної оболонки
D.      хоріоретиніт

27.   Хворий звернувся до лікаря зі скаргами на біль в оці, сльозотечу, світлобоязнь. На. очному яблуці змішана ін’єкція. На задній поверхні рогівки невеликі відкладення у вигляді трикутника. Зіниця вузька, мляво реагує на світло. В склистому тілі помутніння зернистого характеру. Око болюче при пальпації. Ваш діагноз:
A.      гострий кон’юнктивіт
B.      кератит
C.       гострий іридоцикліт
D.      панувеїт

28.   У хворого на рецидивуючий іридоцикліт протягом року відзначаються субфебрілітет, пітливість, кашель з мокротинням. Яку етіологію іридоцикліту можна припустити?
A.      сифіліс
B.      токсоплазмоз
C.       туберкульоз
D.      ревматизм

29.   Хворий скаржиться на відчуття повноти в оці, періодичне затуманення зору. Місяць тому перехворів іридоциклітом. Лікувався і спостерігався нерегулярно. Око спокійне. Передня камера мілка. Зіниця неправильної форми, край зіниці зрощений з передньою поверхнею кришталика. Бомбаж райдужки. Кришталик, склисте тіло прозорі. Очне дно в нормі. Око щільне при пальпації. Яка найбільш ймовірна причина скарг пацієнта?
A.      вторинна глаукома
B.      ускладнена катаракта
C.       рецидив іридоцикліту
D.      симптоматична астенопія

ТЕМА. 3. Глаукома

I.     Актуальність глаукоми є беззаперечною, оскільки це захворювання стабільно посідає перше або друге місце серед причин незворотної сліпоти не лише в Україні, а й в усьому світі. Окрім цього, глаукома є одним з головних чинників інвалідності за зором у структурі працездатного населення (15% від загальної кількості сліпих). Медико-соціальне значення глаукоми полягає не лише в зростанні поширеності та високому рівні інвалідизації, але й у значних економічних витратах держави та пацієнта.

II.     Навчальні цілі заняття:

–     знати механізм продукції та відтоку внутрішньоочної рідини;;
–     знати механізм розвитку різних видів глаукоми;
–     знати класифікацію глаукоми;
–     вміти дослідити внутрішньоочний тиск пальпаторним методом та за допомогою тонометра Маклакова;
–     вміти поставити розгорнутий клінічний діагноз первинної глаукоми;
–     вміти діагностувати гострий приступ закритокутової глаукоми та надати невідкладну допомогу;
–     вміти визначати тактику ведення та диспансерного нагляду хворих на глаукому;
–     знати клінічні прояви вродженої глаукоми та тактику лікаря загальної практики.
III.     Цілі розвитку особистості: виховати відповідальність лікаря загальної практики за своєчасність встановлення діагнозу, попередження сліпоти та інвалідності внаслідок глаукоми.

IV.    Міждисциплінарна інтеграція


V. Зміст теми заняття 

Глаукома – хронічне захворювання, пов’язане з аномальним для ока внутрішньоочним тиском (ВОТ), яке приводить до атрофії зорового нерву. Глаукома може бути вродженою та набутою. Вроджена глаукома виникає через дизгенез дренажного апарату ока. Набута глаукома може бути первинною і вторинною. Первинна глаукома у свою чергу буває відкрито- і закритокутовою. Найчастіше зустрічається первинна відкритокутова глаукома. Тривалий час ця форма глаукоми має безсимптомний перебіг: у хворого спостерігається звуження полів зору з носового боку і повільне безболісне зниження гостроти зору. Диференційний діагноз проводять з катарактою за станом полів зору: при глаукомі вони звужені, а при катаракті – в нормі. Слід пам’ятати, що глаукома часто ускладняється катарактою, а катаракта – може призводити до вторинної глаукоми.
Оскільки первинна відкритокутова глаукома має безсимптомний перебіг, для її своєчасного виявлення всі особи старше 40 років мають регулярно вимірювати ВОТ. При підозрі на глаукому хворий має бути негайно скерований на обстеження до офтальмолога. Пацієнти, в яких встановлено діагноз «глаукома», мають знаходитися під диспансерним наглядом. Основним методом в запобіганні сліпоти від глаукоми є нормалізація ВОТ шляхом закапування очних гіпотензивних крапель або оперативного втручання. Підбір гіпотензивних препаратів або їх заміну проводить лише лікар- офтальмолог. Якщо на гіпотензивних препаратах не вдається досягти нормалізації ВОТ, показане оперативне лікування. Важливо! Оперативне втручання при глаукомі, як і консервативне лікування, не покращує гостроту зору, а спрямоване лише на нормалізацію ВОТ та на збереження існуючих зорових функцій.
Гострий приступ закритокутової глаукоми – невідкладний стан. Скарги на біль в оці з ірадіацією у відповідну половину голови, щелепу, шию, плече; можливі нудота, блювання. Об’єктивно: на очному яблуці змішана застійна ін’єкція, рогівка набрякла, передня камера мілка, зіниця у вигляді овалу. Пальпаторно ВОТ дуже високий (око щільне, наче камінь). Диференційний діагноз проводиться з гострим іридоциклітом: при іридоцикліті зіниця вузька, при гострому приступі глаукоми – широка. Невідкладна допомога при гострому приступі глаукоми: закапування пілокарпіну 1% за схемою, закапати тимолол 0,5%, дати досередини діакарб, негайно направити хворого до офтальмолога.
Хворим на глаукому категорично протипоказано застосування мідріатиків.

VI.    Матеріали методичного забезпечення занятя

VI.1 Питання для підготовки до заняття:

1.     Утворення та відтік внутрішньоочної рідини
2.     Визначення поняття глаукоми, класифікація глауком
3.     Основні ознаки первинної відкритокутової глаукоми
4.     Класифікація первинної глаукоми
5.     Етіологія, патогенез первинної відкритокутової глаукоми
6.     Особливості клініки відкритокутової глаукоми
7.     Етіологія, патогенез закритокутової глаукоми
8.     Особливості клініки закритокутової глаукоми. Гострий приступ глаукоми
9.     Диференційна діагностика гострого приступу глаукоми та гострого іридоцикліту
10.    Диференційна діагностика первинної відкритокутової глаукоми і початкової катаракти
11.    Види вторинних глауком
12.    Діагностика глауком
13.    Сучасні методи лікування первинної глаукоми
14.    Невідкладна допомога при гострому приступі глаукоми
15.    Етіологія, особливості клініки, лікувальна тактика при вродженій глаукомі

VI. 2.Професійний алгоритм для забезпечення основного етапу заняття

VI. 3 Матеріали методичного забезпечення самопідготовки:

Прочитайте відповідний розділ за рекомендованою літературою. Уважно перегляньте алгоритм курації хворого; з’ясуйте, чи володієте Ви усіма методиками, необхідними для обстеження пацієнта. За необхідності – повторіть відповідний розділ підручника. Проведіть самоконтроль знань за наведеними тестами. Після засвоєння теми перечитайте ще раз навчальні цілі заняття. Якщо будь-яка із цілей залишилася для Вас незрозумілою, поверніться до відповідного розділу теми.

VII. Рекомендована література

а)  основна

1.     Офтальмологія в практиці лікаря загального профілю (сімейного лікаря): навчально-методичний посібник / С. О. Риков, М. М. Сергієнко, В. А. Еміліт [та ін.]. – К., 2010. – 143 с.
2.     Офтальмологія — Навч. посібник за ред. А.О.Ватченко, М.М.Тимофєєва. 2-е видання, перероблене та доповнене (електронний варіант) — 2012 р. – 200 с.
3.     Офтальмологія: практикум – Навч. посібник – Г.Д. Жабоєдов, В.В. Кірєєв.-К.: Медицина, 2012. – 280 с.
4.     Офтальмологія: підручник /П. А. Бездітко, С. О. Риков, О. П. Вітовська [та ін.]; за заг. ред. П. А. Бездітка. – Харків : Форт, 2012. – 247 с.
5.    Офтальмологія: підручник під ред. Г.Д.Жабоєдова, Р.Л.Скрипник. – К.: Медицина, 2011. -424 с.
б)  додаткова
1.   Диагностика и лечение глаукомы: дополнения к лекциям /С. А. Рыков, И. В. Шаргородская, И. И. Бакбардина [и др.]. – К.: КВІЦ, 2013. – 58 с.
2. Нестеров А.П. Глаукома. – МИА (Медицинское информационное агентство), 2014. – 360 с.

1.     Назвіть головний шлях відтоку внутрішньоочної рідини
A.    дренажна система ока
B.    увеосклеральний шлях
C.    периневральні простори зорового нерва
 
2.     Внутрішньоочна рідина утворюється в:
A.       хоріоідеї
B.       склистому тілі
C.      епітелії війкових відростків
D.       все перераховане
 
3.     Що лежить в основі патогенезу первинної відкритокутової глаукоми?
A.      функціональний блок венозного каналу
B.      зрощення зіничного краю райдужки
C.      блок кута передньої камери ока коренем райдужки
D.      зміщення вперед іридокришталикової діафрагми
E.       наявність мезодермальної тканини в куті передньої камери ока
 
4.     При визначенні стадії глаукомного процесу пріоритетним є:
A.      стан гостроти зору
B.      стан поля зору
C.      рівень внутрішньоочного тиску
D.      давність захворювання
 
5.     Назвіть безпосередню причину порушення відтоку внутрішньоочної рідини при відкритокутовій глаукомі
A.       аномалії розвитку кута передньої камери
B.       неоваскуляризація кута передньої камери
C.       наявність мезодермальної тканини в ділянці кута передньої камери ока
D.       дистрофічний процес в трабекулі
 
6.     Які препарати протипоказані при первинній глаукомі?
A.      міотики
B.      бета-блокатори
C.      аналоги простагландинів
D.      інгібітори карбоангідрази
E.       мідріатики
 
7.     На фоні якої рефракції найчастіше розвивається закритокутова глаукома?
A.      еметропії
B.      міопії
C.      гіперметропії
 
8.     Хвора, 60 років, поступово осліпла на обидва ока. Очі не червоніли і не боліли. При огляді: рогівка прозора, передня камера середньої глибини, деструкція пігментної кайми зіниці. Зіниця широка, на світло не реагує. В кришталику спицеподібні помутніння. Диск зорового нерву сірий, з крайовою екскавацією. Внутрішньоочний тиск (ВОТ) 35 мм.рт.ст. Визначте причину сліпоти
A.    катаракта
B.    глаукома
C.    первинна атрофія зорового нерву;
D.    іридоцикліт
 
9.     Хворий скаржиться на сильний біль в лівому оці, який іррадіює в ліву половину голови, почервоніння ока, значну втрату зору. Захворів раптово після значного фізичного навантаження. Гострота зору 0,02, не коригується. На очному яблуці змішана ін’єкція. Рогівка набрякла, шорстка. Передня камера мілка. Зіниця розширена, на світло не реагує. Рефлекс з очного дна дуже тьмяний. При пальпації око щільне як камінь. Ваш діагноз?
A.      гострий кон’юнктивіт
B.      кератит
C.      іридоцикліт
D.      гострий напад глаукоми
 
10.  У хворого мають місце мілка передня камера, бомбаж райдужки, колова задня синехія. В кришталику – помутніння у вигляді спиць. Внутрішньоочний тиск 32 мм.рт.ст. В анамнезі – око червоніло і боліло. Визначте різновид глаукоми
A.      первинна
B.      факогенна
C.      увеальна
D.      стан після гострого нападу глаукоми
 
11.  У дитини 6 міс. життя відмічається легке подразнення ока, набряк рогівки, збільшення діаметра рогівки до 11 мм. Яке захворювання потрібно підозрювати в першу чергу?
A.      кон’юнктивіт
B.      дакріоцистит новонароджених
C.      кератит
D.      вроджену глаукому
 
12.  У хворого на глаукому поле зору концентрично звужене до 30 град. Від точки фіксації, є крайова екскавація диску зорового нерву. Гострота зору 0,1, не коригується. Внутрішньоочний тиск 40 мм.рт.ст. Визначте стадію глаукоми
A.      початкова
B.      розвинута
C.      далекозайшовша
D.      термінальна

ТЕМА. 4. Травми ока та його придаткового апарату

I.  Актуальність теми. 

Tравми органу зору є основною причиною інвалідності по зору серед осіб працездатного віку (близько 50%), що визначає соціальну значущість проблеми.

II. Навчальні цілі заняття:
–     знати класифікацію травм ока;
–     знати абсолютні та відносні ознаки проникаючих поранень ока;
–     вміти надати невідкладну допомогу при проникаючих пораненнях ока;
–     знати можливі ускладнення проникаючих поранень ока та заходи по їх профілактиці;
–     вміти надати невідкладну допомогу при контузіях ока;
–     вміти надати невідкладну допомогу при термічних та хімічних опіках ока;
–     знати заходи по профілактиці очного травматизму

III. Цілі розвитку особистості: виховати відповідальність лікаря будь-якої спеціальності за своєчасність надання невідкладної допомоги та попередження сліпоти внаслідок травм ока.

IV. Міждисциплінарна інтеграція.

V. Зміст теми заняття:
Ознаки проникаючого поранення ока: абсолютні – наявність дефекту в зовнішній оболонці ока, наявність всередині ока стороннього тіла або пухирця повітря, випадіння внутрішнього вмісту ока назовні; відносні – гіпотонія ока, зміна глибини передньої камери.
Невідкладна допомога при проникаючих пораненнях ока: закапати каплі з антибіотиком, ввести парентерально антибіотик широкого спектру та протиправцеву сироватку, накласти бінокулярну асептичну пов’язку для попередження співдружніх рухів ока, ургентно доставити хворого до очного стаціонару в горизонтальному положенні санітарним транспортом в супроводі медичного працівника.
Ускладнення проникаючих поранень: травматична катаракта, вторинна глаукома, травматичний іридоцикліт (асептичний, септичний або гнійний, фібрінозно-пластичний). Види септичних іридоциклітів: ендофтальміт, панофтальміт. Фібрінозно-пластичний (симпатизуючий) іридоцикліт може призвести до симпатичного запалення здорового ока.
Невідкладна допомога при хімічних опіках ока: промити око водою або будь-якою нейтральною речовиною протягом 30-40 хвилин; закапати антибіотики, закласти за повіко очну мазь з антибіотиком або стерильний вазелін, негайно направити пацієнта до офтальмолога.

VI.   Матеріали методичного забезпечення заняття
VI.1. Питання для підготовки до заняття:
1.     Класифікація травм ока
2.     Абсолютні та відносні ознаки проникаючих поранень очного яблука
3.     Перша допомога при проникаючих пораненнях ока
4.     Наслідки травматичних іридоциклітів, клініка, прогноз, ускладнення, лікувальна тактика
5.     Симпатичне запалення: етіопатогенез, профілактика
6.     Гнійні ускладнення проникаючих поранень ока (ендо-, панофтальміт): клініка, принципи лікування, профілактика
7.     Методи діагностики внутрішньоочних сторонніх тіл
8.     Класифікація опіків ока (за походженням, по ступеню)
9.     Перша допомога при хімічних опіках ока
10.    Електроофтальмія: причини, клініка, лікування
11.    Металоз ока (сідероз, халькоз): клініка, принципи лікування
12.    Основні прояви контузій ока (гіфема, гемофтальм, субкон’юнктивальний розрив склери, травматичний мідріаз, іридодіаліз, вивихи та підвивихи кришталика, розриви судинної оболонки ока, відшарування сітківки) та лікувальна тактика при них.

VІ.2. Професійний алгоритм для забезпечення основного етапу заняття

VI. 3 Матеріали методичного забезпечення самопідготовки:

Прочитайте відповідний розділ за рекомендованою літературою. Уважно перегляньте алгоритм курації хворого; з’ясуйте, чи володієте Ви усіма методиками, необхідними для обстеження пацієнта. За необхідності – повторіть відповідний розділ підручника. Проведіть самоконтроль знань за наведеними тестами. Після засвоєння теми перечитайте ще раз навчальні цілі заняття. Якщо будь-яка із цілей залишилася для Вас незрозумілою, поверніться до відповідного розділу теми.

VII. Рекомендована література

а)  основна

1.     Офтальмологія в практиці лікаря загального профілю (сімейного лікаря): навчально-методичний посібник / С. О. Риков, М. М. Сергієнко, В. А. Еміліт [та ін.]. – К., 2010. – 143 с.
2.     Офтальмологія — Навч. посібник за ред. А.О.Ватченко, М.М.Тимофєєва. 2-е видання, перероблене та доповнене (електронний варіант) — 2012 р. – 200 с.
3.     Офтальмологія: практикум – Навч. посібник – Г.Д. Жабоєдов, В.В. Кірєєв.-К.: Медицина, 2012. – 280 с.
4.     Офтальмологія: підручник /П. А. Бездітко, С. О. Риков, О. П. Вітовська [та ін.]; за заг. ред. П. А. Бездітка. – Харків : Форт, 2012. – 247 с.

б)  додаткова
Травмы глаза. Библиотека врача-специалиста / Под общ. ред. Р. А. Гундоровой, В. В. Нероева, В.В. Кашникова. – ГЗОТАР-Медиа, 2014. – 560 с.

1.      Назвіть найбільш раціональний метод локалізації внутрішньоочних сторонніх тіл
A.      офтальмоскопія
B.      УЗД ока
C.      магнітна проба
D.     оглядова рентгенографія очниці
E.      рентгенографія по Комбергу-Балтіну
 
2.      Який з травматичних іридоциклітів найчастіше буває причиною розвитку симпатичного запалення?
A.      серозний
B.      гнійний
C.      фібринозно-пластичний
D.     вірогідність однакова при будь-якому іридоцикліті
 
3.      Назвіть абсолютну ознаку проникаючого поранення ока
A.      глибока передня камера
B.      мілка передня камера
C.      гіпотонія ока
D.     повітря в передній камері
E.      деформація зіниці
 
4.      Яка з ознак не є відносною для проникаючого поранення ока
A.      гіфема
B.      гемофтальм
C.      отвір в райдужці
D.     деформація зіниці
E.      гіпотонія ока
 
5.      У хворого після опіку ока розчином нашатирю мають місце ерозія рогівки, гіперемія та набряк кон’юнктиви ока. Визначте ступінь опіку
A.      перший
B.      другий
C.      третій
D.     четвертий
 
6.      Після контузії у хворого з’явились екзофтальм, обмеження рухливості ока. Через дві години виникла підшкірна гематома повік. Оптичні середовища та очне дно в нормі. Діагноз?
A.      реактивний набряк м’яких тканин очниці
B.      ретробульбарна гематома
C.      гемофтальм
D.     відрив зорового нерву
 
7.      Після контузії хворий раптово втратив зір на праве око до світловідчуття. Око спокійне, положення його в очниці правильне, рухливість ока не обмежена. Рогівка, кришталик прозорі. Рефлекс з очного дна відсутній. Ділянка зіниці чорного кольору. Яка найбільш імовірна причина втрати зору?
A.      відрив зорового нервa
B.      травматична катаракта
C.      відшарування сітківки
D.     гемофтальм
E.      ретробульбарна гематома
 
8.      У хворого через місяць після важкого проникаючого поранення лівого ока почервоніло і заболіло праве око. На очному яблуці цього ока змішана ін’єкція. Зіниця вузька, в ділянці зіниці відкладення фібрину. Око болюче при пальпації. Яка найбільш імовірна причина цього явища?
A.      реактивне подразнення ока
B.      вірусний кон’юнктивіт
C.      симпатичне запалення
D.     ендогенний іридоцикліт
 
9.      У хворого в оболонках ока стирчить велике металеве стороннє тіло. Ваша тактика?
A.      видалити стороннє тіло, надати першу допомогу за переліком, терміново госпіталізувати в очне відділення
B.      стороннє тіло не видаляти, надати першу допомогу за переліком, терміново госпіталізувати в очне відділення
C.      залежно від кваліфікації лікаря загальної практики можливі обидва варіанти

  •  

ТЕМА. 5. Гостра втрата зору

I.  Актуальність теми. 

Захворювання, які ведуть до раптової втрати зору, часто є причиною настання інвалідності. Переважна частина цих захворювань є очними проявами загальної патології організму (серцево-судинної, ендокринної, нервової, ниркової патології, тощо). Від своєчасного направлення хворого до офтальмолога в значній мірі залежить прогноз захворювання.

II. Навчальні цілі заняття:
–     знати етіологію, патогенез, клініку, можливі ускладнення гострих оклюзій судин сітківки (артерій і вен);
–     вміти встановити діагноз та надати невідкладну допомогу при гострих оклюзіях судин сітківки;
–     знати етіологію, патогенез, клініку невритів зорового нерву;
–     вміти встановити діагноз та визначити лікувальну тактику при невриті зорового нерву;
–     знати етіологію, клініку відшарувань сітківки;
–     вміти встановити діагноз, надати невідкладну допомогу при відшаруваннi сітківки.

III. Цілі розвитку особистості.
Bиховати відповідальність лікаря загальної практики за своєчасність встановлення діагнозу, надання невідкладної допомоги та попередження сліпоти й інвалідності при гострій втраті зору.

IV. Міждисциплінарна інтеграція.       

V. Зміст теми заняття 
Неврит зорового нерва.  Етіологія: гострі та хронічні інфекції, запалення мозку та його оболонок, запалення орбіти, травми, інтоксикації, авітамінози; клініка: швидка втрата зору, раннє порушення кольорового зору, концентричне звуження поля зору, скотома, гіперемія та набряк диску, нормальне очне дно при ретробульбарному невриті; прогноз: часткова або повна атрофія зорового нерву; ускладнення: немає; діагностика: офтальмоскопія, стан зорових функцій; лікування: етіотропне, кортикостероїди, сечогінні.
Емболія центральної артерії сітківки. Етіологія: ревматизм, гіпертонічна хвороба, атеросклероз, хвороби крові; клініка: повна або майже повна раптова втрата зору, молочно-білий набряк сітківки, симптом «вишневої кісточки»; прогноз: повна атрофія зорового нерву; ускладнення: відсутні; діагностика: офтальмоскопія, стан зорових функцій; лікування: вазодилятатори.
Тромбоз центральної вени сітківки. Етіологія: гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, атеросклероз; клініка: значна, але неповна втрата зору, на очному дні картина «розчавленого помідора»; прогноз: часткова атрофія зорового нерву; ускладнення: вторинна глаукома; діагностика: офтальмоскопія, стан зорових функцій; лікування: кортикостероїди, ферменти;
Відшарування сітківки. Етіологія: дистрофії сітківки, висока короткозорість, травми; клініка: блискавки перед оком, “завіса”, швидка втрата зору, сірий міхур відшарованої сітківки; ускладнення: вторинна глаукома, субатрофія ока; діагностика: УЗД, дослідження в прохідному світлі, офтальмоскопія; лікування: оперативне, лазерне.

VI. Матеріали методичного забезпечення заняття
VI.1. Питання для підготовки до заняття:
1.    Оклюзія центральної вени сітківки та її гілок: етіологія, клініка, ускладнення, лікувальна тактика
2.    Оклюзія центральної артерії сітківки та її гілок: етіологія, клініка, невідкладна допомога, прогноз
3.    Неврити зорового нерву: етіологія, класифікація, клініка, наслідки, лікування
тактика;
4.    Первинне відшарування сітківки: етіопатогенез, клініка, сучасні методи лікування

VІІ.2. Професійний алгоритм для забезпечення основного етапу заняття:


VI. 3 Матеріали методичного забезпечення самопідготовки.
Прочитайте відповідний розділ за рекомендованою літературою. Уважно перегляньте алгоритм курації хворого; з’ясуйте, чи володієте Ви усіма методиками, необхідними для обстеження пацієнта. За необхідності – повторіть відповідний розділ підручника. Проведіть самоконтроль знань за наведеними тестами. Після засвоєння теми перечитайте ще раз навчальні цілі заняття. Якщо будь-яка із цілей залишилася для Вас незрозумілою, поверніться до відповідного розділу теми.

VII. Рекомендована література
а)  основна

1.     Офтальмологія в практиці лікаря загального профілю (сімейного лікаря): навчально-методичний посібник / С. О. Риков, М. М. Сергієнко, В. А. Еміліт [та ін.]. – К., 2010. – 143 с.
2.     Офтальмологія — Навч. посібник за ред. А.О.Ватченко, М.М.Тимофєєва. 2-е видання, перероблене та доповнене (електронний варіант) — 2012 р. – 200 с.
3.     Офтальмологія: практикум – Навч. посібник – Г.Д. Жабоєдов, В.В. Кірєєв.-К.: Медицина, 2012. – 280 с.
4.     Офтальмологія: підручник /П. А. Бездітко, С. О. Риков, О. П. Вітовська [та ін.]; за заг. ред. П. А. Бездітка. – Харків : Форт, 2012. – 247 с.

б)  додаткова
Рыков С.А., Ферфильфайн И.Л. Неотложная помощь больным с патологией глаз: Руководство для врачей. – К., 2011. – 352 с.

1.       Хворий з ревматичною вадою серця раптово осліп на праве око. Гострота зору 0 (нуль). Око спокійне. Оптичні середовище прозорі. На очному дні ДЗН блідий, набряклий, в центрі сітківки розповсюджений молочно-білий набряк сітківки з червоною плямою в центрі. Артерії сітківки різко звужені. Ваш діагноз?
A.      Тромбоз центральної вени сітківки
B.      Відшарування сітківки
C.       Внутрішньоочна пухлина
D.      Емболія центральної артерії сітківки
 
2.       Хворий з ревматичною вадою серця раптово осліп на праве око. Гострота зору 0 (нуль). Око спокійне. Оптичні середовище прозорі. На очному дні ДЗН блідий, набряклий, в центрі сітківки розповсюджений молочно-білий набряк сітківки з червоною плямою в центрі. Артерії сітківки різко звужені. Яким препаратам Ви надаєте перевагу при наданні невідкладної допомоги хворому?
A.       Спазмолітикам
B.       Антибіотикам
C.        Кортикостероїдам
D.       Сечогінним
E.        Лазерному лікуванню
 
3.       Хворий скаржиться на раптову значну втрату зору. Хворіє на гіпертонічну хворобу. Гострота зору 0,05, окулярами не коригується. Око спокійне, оптичні середовища прозорі. На очному дні ДЗН гіперемований, набряклий, межі його змиті. Вени сітківки розширені, звиті, артерії вузькі. В центрі очного дна множинні крововиливи у вигляді язиків полум’я. Парне око здорове. Про яке захворювання може йти мова?
A.      Емболія центральної артерії сітківки
B.      Тромбоз центральної вени сітківки
C.       Ішемічна нейропатія
D.      Гіпертонічна ретинопатія
 
4.       Після перенесеного грипу у пацієнта швидко знизився зір на ліве око до 0,02, не кориг., передній відділ ока, оптичні середовища, очне дно в нормі. Межі поля зору нормальні, відмічається центральна абсолютна скотома. Кольоровий зір порушений за набутим типом. Ваш діагноз?
A.      Папіліт
B.      Передня ішемічна нейропатія
C.       Ретробульбарний неврит
D.      Оклюзія центральної артерії сітківки
 
5.       У пацієнтки на тлі менінгоенцефаліту спостерігається швидка значна втрата зору до 0,03, не кориг. на ліве око. Передній відділ ока, оптичні середовища з нормі. ДЗН гіперемований, межі його змиті. Диск помірно набряклий, в ділянці судинної лійки ексудат. Межі поля зору концентрично звужені Кольоровий зір порушений за набутим типом. Ваш діагноз?
A.      Папіліт
B.      Застійний диск зорового нерву
C.       Ретробульбарний неврит
D.      Оптико-хіазмальний арахноїдит
 
6.       У пацієнтки на тлі менінгоенцефаліту спостерігається швидка значна втрата зору до 0,03, не кориг. на ліве око. Передній відділ ока, оптичні середовища з нормі. ДЗН гіперемований, межі його змиті. Диск помірно набряклий, в ділянці судинної лійки ексудат. Межі поля зору концентрично звужені Кольоровий зір порушений за набутим типом. Яку терапію слід провести хворій?
A.      Антибіотики широкого спектру дії
B.      Кортикостероїди системно
C.       Кортикостероїди в краплях
D.      Сечогінні
E.       Біостимулятори
 
7.       Хвора на важкий цукровий діабет раптово втратила зір на праве око. Око спокійне. В кришталику помутніння у вигляді спиць. ВОТ 22 мм.рт.ст. Рефлекс з очного дна відсутній. Яка ймовірніша причина втрати зору?
A.      Емболія центральної артерії сітківки
B.      Тромбоз центральної вени сітківки
C.       Гемофтальм
D.      Відшарування сітківки
E.       Внутрішньоочна пухлина
 
8.       Хвора на важкий цукровий діабет раптово втратила зір на праве око. Око спокійне. В кришталику помутніння у вигляді спиць. ВОТ 22 мм.рт.ст. Рефлекс з очного дна відсутній. Яке дослідження необхідно провести для уточнення діагнозу?
A.      Ультразвукове дослідження ока
B.      Радіоізотопну діагностику
C.       Рентгенографію очниць
D.      Томограму ока та очниці
 
9.       У хворого з високою короткозорістю після значного фізичного навантаження швидко знизився зір на ліве око, якому передувала поява блискавок перед оком. При огляді око спокійне. Рогівка, кришталик прозорі. На очному дні видно сірий, з зморшкуватою поверхнею міхур, який коливається при рухах ока. На тлі сірого міхура видно яскраво-червону пляму у вигляді підкови. Про яке захворювання може йти мова?
A.      Внутрішньоочна пухлина
B.      Відшарування сітківки
C.       Гемофтальм
D.      Емболія центральної артерії сітківки
 
10.   Хвора на гіпертонічну хворобу раптово втратила зір на одне око. Гострота зору 0,04, не кориг. Передній відділ ока в нормі. Оптичні середовища прозорі. ДЗН блідий, набряклий, з петехіальними крововиливами. Артерії сітківки звужені. Кольоровий зір порушений за набутим типом. В полі зору нижня геміанопсія. Ваші припущення в плані діагнозу?
A.      Неврит зорового нерву
B.      Атрофія зорового нерву
C.       Емболія центральної артерії сітківки
D.      Передня ішемічна нейропатія
E.       Оптико-хіазмальний арахноїдит
 
11.   Хвора на гіпертонічну хворобу раптово втратила зір на одне око. Гострота зору 0,04, не кориг. Передній відділ ока в нормі. Оптичні середовища прозорі. ДЗН блідий, набряклий, з петехіальними крововиливами. Артерії сітківки звужені. Кольоровий зір порушений за набутим типом. В полі зору нижня геміанопсія. Яким препаратам Ви надаєте перевагу при лікуванні хворої?
A.      Судинорозширюючим
B.      Біостимуляторам
C.       Кортикостероїдам
D.      Сечогінним
E.       Антибіотикам
 
12.   Назвіть головні відміни передньої ішемічної нейропатії від папіліту
A.      Блідість та набряк диску
B.      Гіперемія та набряк диску
C.       Наявність відносно великих крововиливів у тканину диску і сітківку
D.      Петехіальні крововиливи в диск і перипапілярну ділянку
E.       Порушення кольорового зору
F.       Дефекти поля зору

ТЕМА. 6. Ураження органа зору при захворюваннях інших органів і систем

I.  Актуальність теми. 

Загальні захворювання організму, такі як гіпертонічна хвороба, гіпотонія, цукровий діабет, колагенози, хвороби крові та нирок, захворювання щитоподібної залози часто приводять до враження органу зору, що позначається на погіршенні зорових функцій. При цьому зміни в очах можуть бути першими проявами загальної патології, що визначає доцільність знання цих змін, яке, у свою чергу, допоможе своєчасній діагностиці і лікуванню як очей, так і основної хвороби. 

II. Навчальні цілі заняття:
–     знати основні клінічні прояви гіпертонічної ангіопатії, ретино- та нейроретинопатії;
–     знати найчастіші зміни з боку органу зору при цукровому діабеті;
–     знати офтальмологічні симптоми при ендокринній офтальмопатії;
–     знати ускладнення з боку органу зору при колагенозах, туберкульозі;
–     знати офтальмологічні прояви СНІДу;
–     вміти застосовувати основні об’єктивні методи обстеження органу зору та інтерпретувати одержані результати.

III. Цілі розвитку особистості: виховати відповідальність лікаря загальної практики за правильність встановлення діагнозу, своєчасність виявлення ускладнень очних проявів загальних захворювань та попередження їх виникнення.

IV. Міждисциплінарна інтеграція

V. Зміст теми заняття:

 Гіпертонічна хвороба: 1) гіпертонічна ангіопатія сітківки. Клініка: звуження артерій, зменшення артеріовенозного співвідношення, симптоми артеріо-венозного перехрестя, симптом Гвіста, порушення нормального розгалужена артерій; 2) гіпертонічна ретинопатія. Клініка: явища ангіопатії + поліморфні крововиливи в сітківку, можливі ретинальні ексудати; прогноз: наявність геморагій на очному дні свідчить про загрозу крововиливів в головний мозок; 3) гіпертонічна нейроретинопатія. Клініка: явища двох попередніх стадій + набряк сітківки та зорового нерву; прогноз: ознака переходу гіпертонії в злоякісну форму. Лікування: вазодилятатори, антиоксиданти, ангіопротектори, при набряці – діуретики.

Цукровий діабет: 1) кон’юнктива очного яблука – ампулоподібні розширення венозних капілярів; прогноз: зміни в кон’юнктиві нерідко передують змінам в сітківці, що має прогностичне значення; 2) діабетична ангіопатія. Клініка: нерівномірне розширення вен сітківки, мікроаневрізми; 3) непроліферативна діабетична ретинопатія. Клініка: ангіопатія + мілкі округлі кововиливи, ватоподібні ексудати в сітківці; прогноз: при появі ватоподібних ексудатів – несприятливий; 4) препроліфервативна діабетична ретинопатія. Клініка: тромбоз мілких судин, ділянки ішемії сітківки; прогноз несприятливий; 5) проліферативна діабетична ретинопатія. Клініка: новоутворені судини в сітківці та на зоровому нерві, розростання сполучної тканини; прогноз: крововиливи в склисте тіло, тракційне відшарування сітківки; 6) катаракта – може бути істиною діабетичною (картина “снігової бурі”) та старечою; 7) інші прояви – характерні хронічні рецидивуючі запалення повік, кон’юнктиви, ячмені, мейбоміїти, увеїти (частіше двобічні), крововиливи під шкіру повік та кон’юнктиву, транзиторні зміни рефракції ока. Лікування: нормалізація рівня глікемії, протисклеротичні, ангіопротектори, анаболічні стероїди, біостимулятори, антиоксиданти.

Патологія щитовидної залози: 1) ендокринна офтальмопатія. Клініка: екзофтальм, порушення окорухової функції, можлива діплопія, заальний процес кон’юнктиви, мідріаз, симптоми Дальрімпля, Грефе, Кохера, Розенбаха та ін.; 2) ендокринна міопатія – клініка: диплопія, обмеження рухливості ока доверху і зовні, симптоми Мебіуса, Міна. Діагностика: УЗД, комп’ютерна томографія орбіт, позиційна тонометрія, аналіз крові (рівень ТТГ, вільного Т4, вільного ТЗ, антитіла до тиреоглобуліну і тиреоїдної пероксидази. Лікування: дегідратаційна, протизапальна терапія, імунокоректори, кортикостероїди.

Колагенози: 1) ревматизм. Клініка: рецидивучі однобічні іридоцикліти, теноніти, міозіти, рецидивуючі епісклеріти, склерозуючий кератіт, васкуліт судин сітківки; лікування: протизапальна, симптоматична (мідріатики, протеолітичні ферменти, діуретики та ін.) терапія; 2) ревматоїдний артрит. Клініка: двобічні рецидивуючі склеріти, склерозуючий кератіт, сухий кон’юнктивіт, епісклеріти, увеіти; ускладнення: вторинна глаукома; 3) синдром Шегрена – сухий кератокон’юнктивіт; діагностика: проба Ширмера; 4) хвороба Стіла – ювенільний ревматоїдний артріт, іридоцикліт, стрічкоподібна дегенерація рогової оболонки, ускладнена катаракта; 5) хвороба Бехтєрєва – анкілозуючий спонділіт, двобічний рецидивуючий іридоцикліт; ускладнення: вторинна глаукома, катаракта; 6) хвороба Рейтера – уретрит, катаральний кон’юнктивіт, асиметричний поліартріт; 7) хвороба Бехчета – афтозний стоматит, іридоцикліт, виразковий уретрит.

Туберкульоз. Прояви: кератити, увеїти, перифлебіти сітківки, туберкульоз шкіри повік, кон’юнктиви, дакріоаденіт, дакріоцистіт, остіомієліт орбіти, склерити і епісклерити, оптичний неврит.

СНІД: 1) зміни в оці неінфекційного генезу – ватоподібні вогнища, ізольовані геморагії сітківки та плями Рота, ретінальні мікроаневризми і телеангіектазії, зміни акомодації; 2) прояви опортуністичної інфекції – цитомегаловірусний ретініт, герпетичні ретиніти, гострий некроз сітківки, Herpes Zoster, Toxoplasma gondii, мікобактерія туберкульозу, пневмококи; 3) злоякісні новоутворення – саркома Капоші повік та кон’юнктиви

VI.  Матеріали методичного забезпечення заняття

 

VI.1. Питання для підготовки до заняття:

1.     Очні прояви гіпертонічної хвороби, найчастіші ускладнення, лікувальна тактика;
2.     Очні прояви цукрового діабету – механізми розвитку, клінічні прояви, сучасні методи діагностики та лікування, прогностичні критерії;
3.     Очні прояви патології щитоподібної залози, лікувальна тактика;
4.     Очні прояви захворювань нирок – механізм виникнення, класифікацій, клінічні прояви, лікувальна тактика;
5.     Очні прояви ревматизму та хвороби Стіла – клінічні прояви, діагностичні критерії, тактика лікаря. Особливості в дитячому віці;
6.     Очні прояви капіляротоксикозів – клінічні прояви, діагностика, лікування;
7.     Очні прояви туберкульозу. Тактика лікаря загальної практики;
8.     Очні прояви токсоплазмозу – особливості перебігу вродженого та набутого токсоплазмозу. Тактика лікаря загальної практики. Профілактичні заходи;
9.     Очні прояви СНІДу – клінічні прояви, лікувальна тактика.

VІ.2. Професійний алгоритм для забезпечення основного етапу заняття:

VI. 3 Матеріали методичного забезпечення самопідготовки:

Прочитайте відповідний розділ за рекомендованою літературою. Уважно перегляньте алгоритм курації хворого; з’ясуйте, чи володієте Ви усіма методиками, необхідними для обстеження пацієнта. За необхідності – повторіть відповідний розділ підручника. Проведіть самоконтроль знань за наведеними тестами. Після засвоєння теми перечитайте ще раз навчальні цілі заняття. Якщо будь-яка із цілей залишилася для Вас незрозумілою, поверніться до відповідного розділу теми.

VII. Рекомендована література

а)  основна

1.     Офтальмологія в практиці лікаря загального профілю (сімейного лікаря): навчально-методичний посібник / С. О. Риков, М. М. Сергієнко, В. А. Еміліт [та ін.]. – К., 2010. – 143 с.
2.     Офтальмологія — Навч. посібник за ред. А.О.Ватченко, М.М.Тимофєєва. 2-е видання, перероблене та доповнене (електронний варіант) — 2012 р. – 200 с.
3.     Офтальмологія: практикум – Навч. посібник – Г.Д. Жабоєдов, В.В. Кірєєв.-К.: Медицина, 2012. – 280 с.
4.     Офтальмологія: підручник /П. А. Бездітко, С. О. Риков, О. П. Вітовська [та ін.]; за заг. ред. П. А. Бездітка. – Харків : Форт, 2012. – 247 с.

б)  додаткова
 Тахчиди Х.П. Офтальмопатология при общих заболеваниях. Руководство / Тахчиди Х.П., Ярцева Н.С., Гаврилова Н.А., Мартьінов А.И., Мкртумян А.М. – Литтерра, 2009. – 240 с.

1.      Наявність геморагій на очному дні при гіпертонії свідчить про загрозу
A.      відшарування сітківки
B.      крововиливів в головний мозок
C.      некротичних процесів в нирках
D.     всього перерахованого
 
2.      Ознакою переходу гіпертонічної хвороби в злоякісну форму є
A.      «ватоподібні ексудати»
B.       крововиливи в сітківку
C.       крововиливи в склисте тіло
D.      «тверді ексудати»
E.      поява симптомів Салюса ІІ-ІІІ, Гвіста
 
3.      Проліферативна діабетична ретинопатія може привести до
A.      атрофії зорового нерву
B.      гострої ішемічної нейропатії
C.      дистрофії макули
D.     кистоподібної дегенерації сітківки
E.      тракційного відшарування сітківки
 
4.      Про початок злоякісного перебігу цукрового діабету свідчать
A.      крововиливи в сітківку
B.      крововиливи в склисте тіло
C.      крововиливи під кон’юнктиву
D.     поява «літаючих мушок» перед оком
E.      рецидивуючі двобічні увеіти
 
5.      Основним симптомoм з боку ока при захворюванні щитовидної залози є
A.      екзофтальм
B.      енофтальм
C.      птоз
D.     трихіаз
 
6.      В нормі, при спокійному погляді, край верхньої повіки
A.      закриває рогівку на 2 мм
B.      знаходиться на рівні верхнього лімбу
C.      знаходиться на 2-3 мм вище верхнього лімбу
 
7.      Гіперфункція сльозової залози (проба Ширмера) визначається, якщо смужка фільтрувального паперу за 5 хвилин змочується
 менше, ніж на 1,5 см
A.      менше, ніж на 3,0 см
B.      менше, ніж на 4,5 см
C.      менше, ніж на 6,0 см
D.     гіперфункція цією пробою не визначається

8.      Хвороба Рейтера включає тріаду симптомів:
A.      анкілозуючий спонділіт, двобічний іридоцикліт, вторинна глаукома
B.      артрит, іридоцикліт, стрічкоподібна дегенерація рогівки
C.      афтозний стоматит, виразковий уретрит, двобічний іридоцикліт
D.     менінгіт, іридоцикліт, артрит
E.      уретрит, катаральний кон’юнктивіт, поліартрит
 
 
9.      Найчастіша причина сліпоти при СНІДовi
A.      ватоподібні вогнища
B.      ізольовані геморагії сітківки
C.      плями Рота
D.     саркома Капоші
E.      цитомегаловірусний ретиніт
 
10.  «Фігура зірки» в макулі типова для
A.      гіпертонічної ретинопатії
B.      діабетичної ретинопатії
C.      ниркової ретинопатії
D.     всього перерахованого

 

 

ТЕМА. 7. Дитяча офтальмологія. Профілактика порушень зору в дитячому віці

Проблема зниження зору у дітей сьогодні відноситься до числа найбільш актуальних. Основними причинами поганого зору в дитячому віці на сьогодні є аномалії рефракції, косоокість і амбліопія. Останнім часом, в зв’язку зі покращенням виходжування глибоко недоношених немовлят, великої актуальності набуває така тяжка інвалідизуюча патологія, як ретинопатія недоношених. Не дуже частими, але прогностично несприятливими для зорових функцій, є такі захворювання як вроджені аномалії розвитку органу зору, вроджена глаукома, запалення рогівки та судинної оболонки ока. Деякі пухлини зорового аналізатора, що розвиваються в дитячому віці, такі як ретинобластома, гліома зорового нерву, можуть нести загрозу не лише зоровим функціям, але і життю дитини. На лікаря загальної практики покладається важлива роль своєчасного виявлення цих захворювань з метою попередження інвалідності по зору серед дитячого населення.

II. Навчальні цілі заняття:
–     мати уявлення про бінокулярний зір, механізм його виникнення та значення в діяльності людини;
–     вміти визначити правильність положення ока в орбіті, дослідити його рухливість;
–     знати основні клінічні прояви співдружньої та паралітичної косоокості, вміти провести диференційну діагностику між ними;
–     вміти визначати тактику лікаря загальної практики при різних видах косоокості;
–     мати уявлення про ускладнення косоокості та профілактику їх виникнення;
–     вміти визначати групу ризику з розвитку ретинопатії недоношених, знати організацію офтальмологічної допомоги недоношеним немовлятам;
–     знати клінічні прояви ретинобластоми, гліоми зорового нерву; вміти встановити діагноз та визначитися з тактикою лікаря загальної практики;
–     знати клінічні прояви аномалій розвитку органу зору;
–     знати основні показання до призначення інвалідності по зору в дитячому віці, тактику лікаря загальної практики при виявленні таких дітей;
–     знати терміни диспансерного огляду здорових дітей різного віку;
–     вміти скласти план заходів по профілактиці інвалідності по зору серед дітей.

III. Цілі розвитку особистості: виховати відповідальність лікаря загальної практики за правильність встановлення діагнозу, своєчасність направлення до офтальмолога дітей з захворюваннями органу зору, а також за своєчасність профілактичних заходів з попередження інвалідності по зору в дитячому віці.

IV. Міждисциплінарна інтеграція.

V. Зміст теми заняття

При двох відкритих очах можлива наявність бінокулярного, монокулярного та одночасного зору. Бінокулярний зір є просторовим та стереоскопічним. Наявність істинної косоокості може бути однією з причин відсутності бінокулярного зору.

Косоокість поділяється на співдружню та паралітичну. Диференційна діагностика проводиться за наступними ознаками: співвідношення між первинним і вторинним кутом косоокості, наявності чи відсутності двоїння (диплопії) та наявності чи відсутності обмеження рухів ока в бік ураженого м’яза.

У випадку співдружної косоокості диплопії нема, обмежень рухів очей нема і первинний та вторинний кути однакові. Якщо лікуванням співдружньої косоокості займається лікар-офтальмолог, то при паралітичній косоокості потрібна консультація невропатолога а, інколи, – інших фахівців (дитячий ендокринолог, отоларинголог, тощо).

Ретинопатія недоношених – проліферативне захворювання сітківки у недоношених немовлят з дуже низькою масою тіла. До групи ризику по виникненню ретинопатії відносяться недоношені діти з масою тіла при народженні менше 2000 грамів і терміном гестації до 34 тижнів. Ризик значно збільшується при проведенні штучної вентиляції легень більше 3-х днів і кисневої терапії більше 1 місяця. В її перебігу розрізняють 5 стадій. При 1-2 стадії можливе самовільне регресування патологічного процесу. З стадія вважається пороговою – при її виникненні потрібне оперативне лікування. При розвитку 4-5 стадії прогноз для зорових функцій несприятливий, навіть за умови проведеного лікування. Для своєчасного виявлення цього захворювання всі немовлята, які відносяться до групи ризику, підлягають регулярним оглядам дитячого офтальмолога Обстеження починають проводити з 32-34 тижня розвитку (зазвичай через 3-4 тижні після народження) кожні 2 тижні до завершення васкуляризації сітківки. При появі перших ознак ретинопатії огляд проводять щотижня або 1 раз на 3 дні, згідно до рекомендацій офтальмолога.

Ретинобластома – єдина злоякісна пухлина сітківки у дітей, яка швидко дає метастази. Найчастіше встановлюються у віці 1-5 років. Всі діти з лейкокорією (побіління зіниці) та з синдромом «котячої зіниці» мають бути негайно (!) направлені на консультацію до дитячого офтальмолога.

Серед інших злоякісних пухлин у дітей слід відзначити гліому зорового нерву, яка розвивається найчастіше у дітей 2-6 років. Проявляється однобічним екзофтальмом з боковим зміщенням очного яблука.

До аномалій розвитку зорового нерву належать мієлінові волокна зорового нерву, колобома, ямка, друзи диску зорового нерву, синдром «ранкового сяйва», аплазія, гіпоплазія зорового нерву, псевдоневрит або псевдозастій диску зорового нерву. Аномалії розвитку на сьогодні є невиліковними і, якщо вони викликають значне погіршання зорових функцій, це є показанням до оформлення інвалідності по зору.

VI. Матеріали методичного забезпечення заняття

VI.1. Питання для підготовки до заняття:

1.     Бінокулярний зір: визначення, умови, необхідні для його виникнення
2.     Розвиток бінокулярного зору у віковому аспекті
3.     Косоокість: визначення, класифікація
4.     Оманлива, прихована косоокість: причини, які її викликають,, значення
5.     Спідружня косоокість: етіологія, види, ускладнення, діагностика, основні симптоми, принципи лікування
6.     Паралітична косоокість: етіологія, основні симптоми, лікувальна тактика
7.     Диференційна діагностика співдружньої та паралітичної косоокості
8.     Ністагм: види, лікувальна тактика
9.     Ретинопатія недоношених: групи ризику, клінічні прояви, наслідки, тактика лікаря загальної практики
10.    Пухлини очного яблука у дітей: клінічні прояви, діагностика, лікувальна тактика
11.    Аномалії розвитку зорового аналізатора: основні клінічні форми, методи діагностики
12.    Критерії встановлення інвалідності по зору у дітей

VІ.2. Професійний алгоритм для забезпечення основного етапу заняття:

VI. 3 Матеріали методичного забезпечення самопідготовки:

Прочитайте відповідний розділ за рекомендованою літературою. Уважно перегляньте алгоритм курації хворого; з’ясуйте, чи володієте Ви усіма методиками, необхідними для обстеження пацієнта. За необхідності – повторіть відповідний розділ підручника. Проведіть самоконтроль знань за наведеними тестами. Після засвоєння теми перечитайте ще раз навчальні цілі заняття. Якщо будь-яка із цілей залишилася для Вас незрозумілою, поверніться до відповідного розділу теми.

VII. Рекомендована література

а)  основна
1.     Офтальмологія в практиці лікаря загального профілю (сімейного лікаря): навчально-методичний посібник / С. О. Риков, М. М. Сергієнко, В. А. Еміліт [та ін.]. – К., 2010. – 143 с.
2.     Офтальмологія — Навч. посібник за ред. А.О.Ватченко, М.М.Тимофєєва. 2-е видання, перероблене та доповнене (електронний варіант) — 2012 р. – 200 с.
3.     Офтальмологія: практикум – Навч. посібник – Г.Д. Жабоєдов, В.В. Кірєєв.-К.: Медицина, 2012. – 280 с.
4.     Офтальмологія: підручник /П. А. Бездітко, С. О. Риков, О. П. Вітовська [та ін.]; за заг. ред. П. А. Бездітка. – Харків : Форт, 2012. – 247 с.
б)  додаткова
Детская офтальмология / Тейлор Д., Хойт К.; Пер. с англ. – 2016. – 248 с.

1.    Гетерофорія зумовлена незбалансованою дією
A.    Зовнішніх м’язів ока
B.    Внутрішніх м’язів ока
 
2.    Неспівпадання оптичної та зорової осей є причиною існування
A.    Оманливої косоокості
B.    Прихованої косоокості
C.   Паралітичної косоокості
D.   Співдружної косоокості
 
3.    Система заходів, яка спрямована на покращення гостроти зору називається
A.    Плеоптика
B.    Ортоптика
     
4.    Система заходів, яка спрямована на формування бінокулярного зору називається
A.    Плеоптика
B.    Ортоптика
 
5.    На фоні якої рефракції частіше виникає розбіжна косоокість?
A.    Гіперметропії
B.    Міопії
C.   Еметропії
 
6.    На фоні якої рефракції частіше виникає збіжна косоокість?
A.    Гіперметропії
B.    Міопії
C.   Еметропії
 
7.    У дитини 4 років обидва ока почергово відхиляються до носу на 25 град. Гострота зору обох очей 0,5, окулярами не коригується. Обсяг рухів очних яблук повний. Після закапування атропіну кут косоокості не змінюється. Рефракція гіперметропічний астигматизм в 3,0 дптр.
A.    паралітична косоокість
B.    співдружня акомодаційна косоокість
C.   співдружня частково акомодаційна косоокість
D.   співдружня неакомодаційна косоокість
E.    співдружня альтернуюча косоокість
 
8.    У дитини 3 років право око постійно відхилене до носу. Гострота зору правого ока 0,4, окулярами не коригується, лівого – 1,0. Первинний і вторинний кути косоокості 20 град. Характер зору – лівограма. Діагноз?
A.    паралітична косоокість
B.    співдружня альтернуюча косоокість
C.   співдружня правостороння косоокість
D.   дисбінокулярна амбліопія
 
9.    У дитини 3 років після перенесеного 2 роки тому менінгіту праве око постійно відхилене зовні до 13 град. Рухи ока обмежені до носа. Вторинний кут косоокості – 20 град. Рефракція обох очей – еметропія. Бінокулярний зір відсутній. Ваш діагноз,
A.    паралітична косоокість
B.    розбіжна неакомодаційна косоокість
C.   розбіжна частково акомодаційна косоокість
D.   розбіжна акомодаційна косоокість
 
10. Батьки 3-річної дитини скаржаться на наявність у неї косоокості. При огляді рефлекси від офтальмоскопа розташовані в обох очах симетрично, але дещо зміщені до носу. Бінокулярний зір повноцінний. Як Ви розціните цей результат дослідження?
A.    оманлива косоокість
B.    прихована косоокість
C.   істинна косоокість

Алгоритми практичних навичок з офтальмології для лікарів-інтернів за фахом "загальна практика-сімейна медицина"

УДК 617.7-053.4/.5-07 ББК 56.7973 

Рекомендовано Міністерством освіти і науки України як навчальний посібник для лікарів-інтернів і лікарів-слухачів (факультетів) післядипломної освіти зі спеціальності «Загальна практика – сімейна медицина» (лист МОН України від 08.12.2014 р., № 1/11- 19288) Алгоритми практичних навичок з офтальмології для лікарів-інтернів за фахом «Загальна практика – сімейна медицина» Автори: д..мед.н.., професор І.М.. Безкоровайна к.мед.н.., доцент В.В. Ряднова д.мед.н., професор Л.К. Воскресенська 

Анотація: Посібник підготовлений для лікарів-інтернів та лікарів-курсантів за фахом «Загальна практика-сімейна медицина» з урахуванням специфіки їх діяльності згідно уніфікованої програми підготовки спеціалістів за фахом «Загальна практика-сімейна медицина». Даний посібник призначений допомогти лікарям загальної практики оволодіти необхідними в їх діяльності офтальмологічними практичними навичками та в діагностиці патології органа зору. 

Рецензенти: д.мед.н., проф. І.А. Соболєва– професор кафедри офтальмології Харківської медичної академії післядипломної освіти; д.мед.н., проф. Л.М. Пасієшвілі – зав.кафедри загальної практики – сімейної медицини і внутрішніх хвороб Харківського національного медичного університету; д.мед.н., проф. В.М. Ждан – зав. кафедри сімейної медицини і терапії ВДНЗ України «УМСА».